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| Nombre Primer Apellido
Segundo Apellido |
| Documento Oficial de Identificación (DNI/CIF etc.ej.: 54321111F)
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| Fecha de Nacimiento
(ej.
19/Febrero/1965) |
| Teléfono de contacto (Móvil o fijo, donde sea más fácil
localizarte. ej. 607123456) |
| E-mail actual (ej.
jaimelopez@mixmail.com) |
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| Número de teléfono sobre el que se realizará la
instalación/conexión
(Número ej. 915556666) |
Tipo de
línea RTB, línea telefónica fija analógica (normal)
RDSI, línea telefónica
digital
ADSL, previamente instalado |
Titular de esa
línea.El mismo que contrata
Otro (Indica aquí el
nombre completo del actual titular de la línea telefónica)
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| Lugar de la instalación/conexión: |
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Calle
Número Escalera
Piso Letra
Localidad Provincia Código Postal
(Ésta es la dirección del domicilio/centro de
trabajo, en donde se encuentra la línea telefónica sobre la que se
instalará/conectará el acceso Ya.com) |
| Titular de la cuenta (Debe
ser el mismo que el titular del contrato) |
Entidad
Sucursal DC Cuenta
ej.
0182-4018-52-1234567890 (20 dígitos) |
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